病症名称 | 高凝血症 |
病症标签 | 高凝血症 |
高凝血症是一种遗传性或获得性的促使异常或过量的血栓(血块)风险增高的状态。血块形成是机体应对血管或者组织损伤的一种正常反应。血管受损后,血液流出体外或渗入组织中,此时机体通过一个复杂的血块形成过程来阻止血液的流失,该过程被称为止血。止血过程中,受损血管收缩以减少局部血流量,血小板粘附到受损部位,聚集形成疏松的血小板栓子,并且启动凝血级联(瀑布)反应。在凝血级联(瀑布)反应过程中,机体顺次激活凝血因子,形成纤维蛋白网,将血小板栓子缠绕在其中形成稳定的血栓,该血栓能够阻断血液流失,并滞留于受损部位直至损伤痊愈。
正常情况下,机体启动血块形成过程,并通过反馈机制调节血块形成的速度和大小,当受损部位痊愈之后,血块降解并消失。当血块形成过程出现问题时,就导致了高凝血症的发生。在该过程中,如果激活异常、自我调节障碍、或者对抗血栓降解因素存在,都会形成异常和/或过量血栓。在血管管腔内形成的血凝块被称为血栓,血栓脱落并阻塞身体其它部位的血管时,就称为栓塞。血栓常在下肢深静脉形成(deep venous thrombosis, DVT),可导致疼痛和肿胀。血栓也可以在动脉形成并导致心脏病发作。栓塞还可以进入大脑导致中风,进入肺部导致肺栓塞,出现胸痛和呼吸急促等症状。
特定的遗传基因突变可以导致某些人易罹患高凝状态,例如因子Ⅴleiden异常或者凝血酶原G20210A 突变,虽然在人群中相对常见,但是它们被认为只是略微增加了血栓形成的风险。其它遗传性的高凝血症,例如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏以及抗凝血酶Ⅲ缺乏,通常由于基因突变导致这些基因表达的凝血蛋白缺乏或者功能障碍所致。所有遗传性疾病(抗凝血酶缺乏除外)的基因既有杂合子(单基因受累)也有纯合子(双基因受累)。如果某人有双基因突变,则病情更趋于严重,且累及一个位点以上突变的杂合子更容易形成血栓(有时风险度成倍增长)。遗传性高凝血症的首次血栓栓塞发作的年龄相对年轻(40岁以下)。此类病人易反复发生血栓症,并有血栓症家族史,而且血栓发生的部位比较特殊(如脑静脉、肝静脉和肾静脉)。
获得性高凝血症比遗传性的更为常见。它们可能与抗磷脂抗体/、肝脏疾病者某些肿瘤相关。弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC) 是一种危及生命的急性疾病,获得性的微小血栓遍及全身,异常快速地耗尽凝血因子,既诱发出血也诱发凝血。随后介绍几种高凝血症。
尽管证明一个病人有血栓形成相当简单,但确定原因却需花费很多的时间和精力。这是因为许多诊断性试验受目前或者近期发生的血栓所影响,另外病人接受的抗凝治疗也对试验结果产生影响。医生通常在进行实验室检查申请的同时,首先对患者现有的血栓进行治疗。几个星期或几个月后,当医生觉得可以让患者结束抗凝治疗时,会做其它的实验室检查来完善对血栓形成原因的评估。连续动态的实验室检查对帮助确定病人血栓复发的危险度是非常重要的。
基本检测项目包括:PT、PTT、CBC、活化蛋白C抵抗(Activated Protein C Resistance, APCR)、因子Ⅴleiden突变检测(当APCR异常时)、同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体、凝血酶原20210基因检测。如果PTT延长,狼疮抗凝物也应检查,而后是蛋白C及Protein S, and AT-Ⅲ。
一般而言,检测项目包括:
实验 | 检测内容 | 检测时机 | 异常结果的提示 |
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抗心磷脂抗体 | 是否存在抗体 | 评价反复发作血栓和/或习惯性流产 | 抗磷脂综合征 |
抗凝血酶Ⅲ活性 | 抗凝血酶的活性 | 评价反复发作血栓 | 低活性可增加血栓形成的危险性 |
抗凝血酶Ⅲ抗原 | 抗凝血酶的含量 | 活性持续降低 | 抗原生成减少或消耗增加均可增加血栓形成的风险 |
APCR (活化蛋白C抵抗) | 抵抗活化的因子Ⅴ被APC降解的能力 | 评价反复发作血栓 | 需要检测因子V Leiden突变来确认 |
D-二聚体 | 交联纤维蛋白降解产物的特定形式的水平 | 评价在出血和凝血发作时的血栓形成的情况 | 如果升高,表明近期凝血活跃,可能是由于急性的或慢性的疾病如血栓栓塞或者 DIC 引起 |
稀释拉塞尔氏蝰蛇毒试验(dilute russell viper venom test, dRVVT) | 检测凝固时间,用来评价凝血共同途径,采用脂类进行稀释 | 评价反复发作的血栓, 当PTT 延长时,应检测狼疮抗凝物 | 若延长,提示可能存在狼疮抗凝物,增加血栓形成的危险 |
因子V Leiden 突变 | 基因突变形成活化因子V,抵抗APC降解 | 评价反复发作的血栓 | 增加血栓形成的危险 |
FDP (纤维蛋白降解产物) | 反映血栓形成和纤维蛋白溶解(血块溶解)的活性 | 评估出血和凝血 | 如果增高,提示近期血块的形成和降解 |
纤维蛋白原 | 外周血中纤维蛋白原的量 | 评估出血和血栓形成 | 如果水平低,可能提示生成减少或者是消耗增加;如果增高可能与炎症反应相关,它是一种急性时相反应蛋白 |
同型半胱氨酸 | 血中水平 | 评价反复发作的血栓 | 如果增高,心脏病发作和血栓形成的风险增加 |
狼疮抗凝物(LA) | 用于检测狼疮抗体 | 反复发作的血栓和/或习惯性流产,PTT延长 | 当PTT或者LA 敏感的PTT和dRVVT延长时,提示存在LA,通常还可用其它检查加以确认。若存在LA,则血栓形成的危险增加 |
LA敏感的PTT(PTT-LA) | 检测凝固时间 | 当可疑狼疮抗凝物存在时 | 如果延长并且加入磷脂可“纠正”至正常时,可能提示狼疮抗凝物的存在 |
亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR) | 基因突变 | 同型半胱氨酸水平升高但没有明确的获得性的病因时 | 增加同型半胱氨酸水平升高的危险 |
血小板中和试验(PNP) | 用血小板替代磷脂检测PTT或者dRVVT的凝固时间 | 评价PTT延长和反复发作的血栓 | 如果加入血小板纠正至正常,表明可能存在狼疮抗凝物 |
蛋白C活性 | 蛋白C的功能 | 评价反复发作的血栓 | 蛋白C通过降解活化的因子Ⅴ和Ⅷ因子来减慢凝血级联反应,如果活性降低,血栓形成风险则增加 |
蛋白C抗原 | 蛋白C的含量 | 当蛋白C活性水平降低时 | 如果降低,可能是遗传或者获得性的,增加血栓形成的风险 |
蛋白S活性 | 蛋白S的功能 | 评价反复发作的血栓 | 蛋白 S 是蛋白C的一个协同因子,辅助蛋白C发挥功能 |
蛋白S抗原 (游离的和总的) | 游离的和总的蛋白S 的含量 | 当蛋白S 活性降低时 | 仅游离蛋白S可以辅助蛋白C,总蛋白S包括游离的和与C4b结合蛋白结合的蛋白S |
凝血酶原20210突变 | 基因突变 | 评价反复发作的血栓 | 增加血栓形成的风险 |
PT(凝血酶原时间) | 检测凝固时间 | 出血和凝血功能的筛选试验之一,可监测抗凝治疗 | PT延长提示需要进行其它试验 |
PTT (部分凝血活酶时间) | 检测凝固时间,评价参与内源性和共同途径凝血级联反应的因子 | 狼疮抗凝物的筛查和抗凝治疗的监测 | PTT延长提示需进行其它试验,可能提示存在非特异的抑制物例如狼疮抗凝物 |